Планирование семьи

Вероятность редких наследственных заболеваний

 
 


Общий популяционный риск рождения больного ребенка – 5 %, в которые входят дети с хромосомными патологиями, пороками развития и редко встречающимися синдромами. О том, что на сегодняшний день могут сделать специалисты в области генетики, чтобы предотвратить рождение ребенка с наследственной патологией, рассказывает врач генетик высшей категории Ольга Константиновна Никифорова.

Как часто встречаются редкие генетические заболевания?  

Врач-генетик проводит медико-генетическое консультирование со сбором родословной с целью исключения наследственных заболеваний в данной семье. Задача врача-генетика – поставить или исключить наследственные заболевания в семье, где родился больной ребенок.

Когда родители узнают о том, что у их ребенка есть наследственные заболевания, они в это не верят, основываясь на том, что они – здоровые люди, и в родословной нет случаев наследственных заболеваний. Как правило, большая часть наследственных заболеваний – это единственный случай в семье, и в родословной обычно не встречается таких заболеваний. Больных детей рождается примерно 5 %, это общий популяционный риск рождения больного ребенка. В эти 5 % входят хромосомные патологии, синдром Дауна, например, пороки развития и редко встречающиеся синдромы.

Так как синдром Дауна встречается часто, в популяции его частота равна 1 на 600 – 1 на 700 новорожденных, то есть государственная программа, где женщин обследуют во время беременности, проводят им биохимические и ультразвуковые скрининги с целью подобрать группу риска женщин и провести потом следующий этап обследования, при котором обычно определяется – есть ли проблема у плода, синдром Дауна, или этого синдрома нет.

Для редких, моногенных синдромов (это когда идет изменение на уровне одного гена) этих заболеваний достаточно много. Если хромосомных синдромов у нас примерно около 100, в том числе и синдром Дауна, то моногенных синдромов примерно около 5 000. Но частота встречаемости, в отличие от синдрома хромосомного (синдрома Дауна) очень маленькая. То есть это примерно 1 на 350 тысяч, 1 на 20 тысяч. То есть это редко встречающиеся синдромы, но они в нашей жизни имеют место быть.

Я хочу рассказать, привести в пример случай, где в семье были двое здоровых детей: дочь и сын. Затем была неудачная беременность, которая закончилась антенатальной гибелью плода в 36 недель, плод был мужского пола. Через некоторое время у женщины наступила следующая беременность, протекала благополучно, роды были в срок. Родился ребенок, мальчик, с хорошими весоростовыми показателями, здоров, по шкале Апгара поставлены высокие баллы. В течение трех дней ребенок подавался к груди и чувствовал себя совершенно благополучно. Резко на третий день жизни у ребенка изменилось его состояние здоровья, отказался от груди и был переведен в реанимацию по тяжести состояния. На пятый день жизни ребенок внезапно умер.

Диагноз на вскрытии – герпетический энцефалит, отек мозга. Почему герпетический – мама является носителем герпетической инфекции, поставлен такой диагноз. Через некоторое время у женщины наступила следующая беременность, которая также протекала благополучно, и родился мальчик в хорошем, удовлетворительном состоянии. На третий день у ребенка, как и у предыдущего ребенка, развилась та же клиническая симптоматика. Ребенок попадает в реанимацию, и на пятый день жизни так же умирает.

Проведя медико-генетическое консультирование данной семьи, в которой отмечено рождение детей мужского пола, у которых протекало заболевание по одному и тому же сценарию, внезапная гибель на пятый день жизни, и наличие плода с антенатальной гибелью плода в 36 недель, позволила установить, что данное заболевание является наследственным и тип наследования данного заболевания Х-сцепленный. Что это значит? Х-сцепленный – это наличие измененного гена на Х-хромосоме.

Синдром, который относится к наследственным болезням обмена. Называется этот синдром – нарушение цикла мочевины. Это заболевание редкое, встречается с частотой примерно, в зависимости от типа заболевания, их несколько типов, от 1 случая на 12 тысяч и 1 случая на 350 тысяч. В этой семье мама является носителем данного заболевания, кроме того, в этой семье есть девочка, возможно, которая тоже имеет ген на Х-хромосоме. Но семья отказалась от молекулярного исследования, для того чтобы точно определить тип мутации. И потом у семьи была бы возможность проведения пренатальной диагностики. То есть проведение дородовой диагностики, чтобы предупредить рождение ребенка с такой патологией.

Как диагностируются редкие наследственные заболевания?  

То есть смысл диагностики данной пары какой? Если бы, допустим, после первой ситуации удалось провести молекулярную диагностику... На самом деле врачам было трудно предположить, поскольку ребенок внезапно уходит из жизни, такое заболевание в семье, где есть двое здоровых детей, – это очень сложно. Но понятно, это сложно и для врача, который ведет нормальную благополучную семью, где семья реализовалась в рождении двух здоровых детей – мальчика и девочки. И когда происходит эта гибель плода, а затем рождение первого ребенка с гибелью, то, конечно, в первой ситуации мыслей никаких не могло быть о наследственном заболевании.

Только другое дело, что в литературе, что касается особенностей наследственных болезней обмена, там, как правило, 20 % детей, которые погибают в период новорожденности, это как раз синдром внезапной смерти с нарушением цикла мочевины. То есть они не попадают под обследование, не попадают под наблюдение, потому что происходит все внезапно и, конечно, у врача не складывается впечатление, что здесь может быть такая патология.

Заболевание протекает по клиническим проявлениям, как энцефалит. Мама – носительница герпеса, естественно, герпетический энцефалит был заключительным диагнозом. Диагноз ставится и должен ставиться больному ребенку, пока он жив, есть возможность сделать анализы. То есть обследуется больной ребенок. И у него выявляется мутация по заболеванию, у него выявляется биохимический дефект наследственного заболевания, наследственной болезни обмена. А у матери и у отца мы можем потом посмотреть наличие мутации в гетерозиготном состоянии, что это такое.

Каждый человек содержит в себе 22 тысячи генов. И в этом количестве примерно 5-8 генов мы в себе носим, которые имеют неправильную информацию. Но наш весь генетический аппарат – парный, есть два аллеля. Один благополучный, а второй как раз может быть измененный.

Поэтому мы, как носители этого заболевания, не страдаем этой проблемой. Мы носим в себе это заболевание только на одном аллеле. То есть второй аллель у нас благополучный, поэтому мы не болеем. Если попадается так, что оба партнера являются носителями одного и того же заболевания, одного и того же носителя, в одном и том же участке, то при случае планирования ребенка, в случае зачатия ребенка может так получиться, что две эти копии с неправильной информацией могут быть получены ребенком. И тогда ребенок будет болен. Он может получить одну информацию правильную от одного родителя, а вторую – неправильную информацию, то есть измененную.

И тогда этот ребенок будет такой же, как его родитель – здоровый благополучный человек, но носителем этого гена. А если ребенок получает две неправильные информации, двух патологических генов, то тогда ребенок рождается больной. И в такой ситуации, как у этих супругов, вероятность рождения больного ребенка составляет 25 %.

Обязательная диагностика наследственных заболеваний  

На сегодняшний день есть диагностика носительства частых мутаций (это то, о чем я говорила – мутация 5-8 генов). Можно будет определить, если у человека на сегодняшний день это есть, в возможностях лаборатории по шести заболеваниям. Это заболевания: фенилкетонурия (она встречается с частотой 1 на 80 тысяч), муковисцидоз (примерно с такой же частотой), адреногенитальный синдром (его частота почаще – 1 на 2-3 тысячи), заболевание спинальной меотрофией Вердинга-Гофманна (тяжелое нервное заболевание), тугоухость и еще заболевание обмена – галактоземия. Это 6 заболеваний, по которым можно будет обследовать желающих посмотреть носительство этих заболеваний. Почему? Потому что при этих заболеваниях частая частота носительства среди населения.

То есть примерно у каждой 50-й, каждой 25-й эти заболевания встречаются в популяции. То есть если аудитория 200 человек, то из 200 человек 4, если каждый 50-й, являются носителем заболевания того же муковисцидоза или фенилкетонурии. И вероятность встретиться людям в такой ситуации, достаточно большая. Поэтому на эти заболевания, почему, собственно, и проводится такой же скрининг новорожденных, по этим заболеваниям? В силу того, что в популяции частое носительство этого гена и большая частота рождения детей с данной патологией.

В литературе описаны случаи, когда удалось во время беременности… Предыдущий ребенок умирает от данного заболевания, у докторов сложилось впечатление, что нет ли здесь наследственных заболеваний, и предложено было женщине, как только она рожает ребенка, сразу исключить белковое питание. Берется кровь, отправляется на молекулярную диагностику наследственных болезней обмена, определяется дефект. Такой ребенок остается на специальной диете безбелковой, назначаются препараты, которые снижают выработку аммиака в организме и аммония, и таким образом, собственно говоря, ребенок находится на таком питании. Если это не помогает, последний вариант, как дополнение ко всему, предлагается пересадка печени. То есть случаи все этих наследственных болезней обмена в большинстве своем, они прогностически очень тяжелые, и большая часть из этих случаев летальная.

Что можно сделать, чтобы предупредить рождение больного ребенка?  

Что можно сделать, чтобы предупредить рождение больного ребенка, чтобы эти 5 % уменьшить как риск? Такой паре предлагается исследование на анализ, провести на анализ частых мутаций при частых наследственных заболеваниях. Если планируется экстракорпоральное оплодотворение, что сейчас нередко, то можно провести генетическую диагностику эмбриона перед тем, как его подсадить в матку. Если женщина беременеет произвольно, то во время беременности в сроках 10-11 недель берутся ворсины хориона, и в них определяется – болен в данном случае плод этим заболеванием или нет.

Вопрос прерывания решает только пара, это их выбор, они решают это самостоятельно. Другое дело, что вы знаете, что отношение за рубежом к прерыванию очень сдержанное, то есть они не поддерживают прерывание беременности, если могут провести реабилитацию ребенка и помочь ему при рождении. Допустим, то же заболевание фенилкетонурией или муковисцидоз. При фенилкетонурии можно, создав определенную диету, под наблюдением врача, воспитать нормального, благополучного и умственно полноценного ребенка.

И поэтому если пара для себя решает, что они в любом случае оставляют ребенка, какой бы там он ни был, отпадает необходимость от этой диагностики. И только когда родится ребенок, вы знаете, что проводится биохимический скрининг новорожденных детей, что, собственно говоря, обязательно будет проведено такому ребенку с целью исключения этих заболеваний. Но в скрининги не включено такое заболевание, как спинальная меотрофия Вердинга-Гофманна – это тяжелое заболевание неврологическое, оно тоже летальное, дети погибают в первый месяц жизни. Если родители оказываются носителями этого заболевания, то здесь, конечно, как правило, клинические проявления видны сразу, как только ребенок родился. То есть этот диагноз можно поставить клинически.

Генетические причины синдрома внезапной детской смерти  

Синдром внезапной смерти включает в себя огромную группу заболеваний, огромную, в том числе и генетические причины. Много неясного в этом синдроме внезапной смерти. То есть то, что мы не можем на сегодняшний день объяснить, это большая проблема. Но опять же для врачей-педиатров: если такая ситуация касается новорожденных детей, то все равно нужно иметь ввиду, что прежде всего нужно будет исключить наследственные заболевания обмена. На сегодняшний день пока с наследственными болезнями обмена в большей части, конечно, это пока профилактика выглядит именно в диагностике плода и постановке диагноза во время беременности.

Можно ли предупредить моногенные синдромы?  

Что бы хотелось сказать еще раз о редких заболеваниях? Моногенные синдромы встречаются значительно реже, и поэтому, конечно, такой большой государственной программой на исследование таких пациентов нет. Но уже на сегодняшний день известны несколько сотен заболеваний, когда мы можем провести диагностику пары, кто интересуется своим генетическим паспортом, и найти эти заболевания, но, к сожалению, это не те самые примерно 5 тысяч синдромов, которые известны, их можно посмотреть. Это, собственно говоря, большая проблема.

И, конечно, почему еще хотелось остановиться именно на этом вопросе – потому что нам кажется, что это редкое заболевание, в эту ситуацию на самом деле попадает достаточно небольшое количество людей. Но те, которые попали в эту проблему, у которых случилась такая беда, если возможно, хотя бы помочь семье родить второго ребенка, потому что еще раз повторяю – предупредить ситуацию и до планирования беременности сказать о том, что может в этой семье быть, мы на сегодняшний день не можем.

И у каждой пары такая вероятность существует. Никто не имеет гарантий, как обычно просят пациенты дать гарантии на ребенка – к сожалению, мы не можем. Поэтому существует такая вероятность рождения проблемного ребенка. А семье в такой ситуации, конечно же, нужно обязательно помочь, даже если это не является такой мировой проблемой. То есть не в большом количестве встречаются такие пациенты. Но они есть, помогать им все равно надо.

К сожалению, коррекция ребенка с таким заболеванием на сегодняшний пока день невозможна. Поэтому в основном диагностика направлена на своевременное выявление такого больного ребенка и дальше уже решение вопроса – что с этим делать дальше. При планировании беременности, при планировании семьи есть смысл смотреть эти частые мутации, потому что тогда для себя, может быть, пара решит, что она не будет в этом браке рожать детей, может быть, они изменят партнера – так тоже может быть. То есть именно в этом браке возможно рождение детей с высокой такой потерей – 25 %.

В другом браке у обоих – и у мужа, и у жены – рождение детей может быть нормальным. Поэтому у человека, вообще у пары должен быть выбор – что они для себя решают. Если у них есть возможность провести такую дородовую диагностику, значит, это дородовая диагностика. Если они для себя решают, что они не будут испытывать судьбу и рожать больного ребенка, могут выбрать себе других партнеров.